Modèle Attestation Rétrocession Honoraires [Infirmier Libéral]
Ce modèle d’attestation de rétrocession d’honoraires s’adresse aux infirmiers libéraux (IDEL) qui doivent justifier le paiement d’honoraires à un remplaçant ou à un collaborateur. L’attestation confirme que le titulaire a versé une somme précise à un autre professionnel de santé dans le cadre d’une collaboration ou d’un remplacement. Ce document est essentiel pour la comptabilité, notamment pour prouver la rétrocession lors de contrôles ou de déclarations fiscales. Vous pouvez télécharger le modèle en PDF, Word ou remplir le formulaire en ligne. Le formulaire inclut toutes les informations requises : identité du titulaire, identité du remplaçant ou collaborateur, montant versé, période concernée, et nature du remplacement. Utilisez cette attestation pour respecter vos obligations administratives, améliorer votre gestion comptable et garantir la transparence de vos échanges professionnels. Sur cette page, découvrez aussi des liens vers des contrats de collaboration et d’autres outils comptables dédiés aux professions de santé.
ATTESTATION DE RÉTROCESSION D'HONORAIRES – INFIRMIER LIBÉRAL
Veuillez remplir les informations ci-dessous. Ce formulaire génère un modèle d'attestation sur l'honneur de rétrocession d'honoraires pour les infirmiers/infirmières libéraux(ales), à destination des organismes ou partenaires concernés.
ATTESTATION DE RÉTROCESSION D'HONORAIRES – INFIRMIER LIBÉRAL
1. Informations sur l'Infirmier(ère) Libéral(e) Attestant
2. Informations sur le(la) Bénéficiaire de la Rétrocession
3. Détails de la Rétrocession d’Honoraires
4. Attestation sur l'Honneur
J’atteste sur l’honneur avoir procédé à la rétrocession d’honoraires dans les conditions et pour les montants indiqués ci-dessus, en conformité avec la législation et la convention en vigueur relative aux infirmiers(ères) libéraux(ales).
5. Déclaration et Signature
(Signature manuscrite requise sur le document papier après impression de l’attestation.)
6. Pièces à Joindre (recommandées)
Vous pouvez joindre les justificatifs suivants :
- Copie de la carte professionnelle de l'infirmier(ère) - Relevé d'identité bancaire (RIB) - Preuve de paiement (relevé bancaire, copie de chèque, reçu...) - Convention de remplacement ou collaboration, si existante - Autres justificatifs utiles.
Formulaires téléchargeables
Téléchargez nos formulaires au format PDF, DOCX ou XLSX.
Fiche remplacement
Cadre légal et obligations du remplacement libéral
Fiche remplacement A4
Réglementation et procédures du remplacement infirmier
FAQ
Vous avez des questions ? Nous avons les réponses.
Qu’est-ce qu’une attestation de rétrocession d’honoraires infirmier libéral ?
Il s’agit d’un document par lequel un(e) infirmier(ère) libéral(e) atteste officiellement avoir versé, ou reçu, une rétrocession d’honoraires dans le cadre d’un remplacement, d’une collaboration ou d’un partage de patientèle, conformément à la réglementation.
Qui doit remplir ce formulaire ?
Le formulaire doit être complété par l’infirmier(ère) titulaire du cabinet ayant effectué le versement de la rétrocession, ou par le(la) remplaçant(e) lorsque l’attestation est demandée comme justificatif administratif ou fiscal.
À quoi sert le modèle d’attestation de rétrocession ?
Ce modèle permet de prouver qu’une rétrocession a bien eu lieu, pour justification auprès des organismes sociaux, de l’Ordre des Infirmiers, de l’URSSAF ou lors de contrôles fiscaux.
Quels documents joindre à l’attestation ?
Il est conseillé de joindre une copie de la carte professionnelle, la preuve du paiement (relevé bancaire, chèque, etc.), un justificatif d’identité et, si possible, la convention écrite de remplacement ou de collaboration.
Le remplissage du formulaire est-il obligatoire ?
Cette attestation est fortement recommandée mais son usage peut devenir obligatoire en cas de contrôle administratif ou sur demande d’un organisme ou d’un confrère.
Comment remplir ce formulaire ?
Renseignez précisément toutes les informations concernant les deux parties (infirmier titulaire et bénéficiaire), le montant, la période et la nature de la rétrocession. Signez et datez l’attestation. Joignez les éléments justificatifs nécessaires.
Peut-on utiliser ce modèle pour un(e) infirmier(ère) remplaçant(e) étranger(ère) ?
Oui, à condition de respecter la réglementation en vigueur et de fournir les justificatifs adaptés à la situation administrative du/de la remplaçant(e).
*Mentions légales et clause de non-responsabilité
L’utilisation de ces formulaires n’implique aucune relation contractuelle, professionnelle ou juridique avec le propriétaire du site. Les données saisies sont sous la seule responsabilité de l’utilisateur, qui s’engage à fournir des informations exactes, complètes et conformes à la législation en vigueur.
Le propriétaire du site décline toute responsabilité quant à l’usage qui pourrait être fait des formulaires ou des informations qu’ils contiennent. Il ne garantit pas la validité juridique des documents générés ou des démarches entreprises à partir des données saisies.
Il appartient à l’utilisateur de vérifier l’exactitude et la pertinence des informations transmises. En cas de doute, il est conseillé de consulter un professionnel qualifié.
En accédant et en utilisant les formulaires de ce site, l’utilisateur reconnaît avoir pris connaissance de cet avertissement et l’accepter sans réserve.