Modèle Attestation Non Prise en Charge Mutuelle [Remboursement]
Trouvez ici un modèle d’attestation de non-prise en charge par votre mutuelle santé. Ce document officiel, délivré par votre organisme complémentaire, certifie qu’aucun remboursement n’a été accordé pour un soin, un acte médical ou une dépense de santé précise. Il est souvent exigé pour effectuer une demande de remboursement auprès d’une autre assurance, de la sécurité sociale, ou pour justifier une prise en charge exceptionnelle. Notre page vous propose des modèles téléchargeables en PDF et Word, ainsi qu’un formulaire en ligne à remplir. Toutes les informations clés figurent dans le modèle : identité de l’assuré, motif du refus, date de la demande et détails de la dépense concernée. Utilisez cette attestation pour simplifier vos démarches de remboursement et présenter un justificatif clair à tout organisme tiers.
ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE NON PRISE EN CHARGE
Veuillez remplir les informations ci-dessous. Ce formulaire vous permet d’attester sur l’honneur que ni votre mutuelle, ni votre employeur ne prennent en charge certains frais ou une situation particulière.
ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE NON PRISE EN CHARGE
1. Informations sur le Déclarant
2. Attestation de Non Prise en Charge
Certifie sur l’honneur que (cochez la ou les mentions utiles) :
3. Déclaration et Signature
(Signature manuscrite requise sur le document papier)
4. Pièces à Joindre
Documents justificatifs recommandés :
- Copie de votre pièce d'identité - Pour la mutuelle : attestation de non prise en charge de la mutuelle (si disponible) - Pour l’employeur : attestation de non prise en charge de l’employeur (si disponible) - Tout justificatif relatif aux frais déclarés (factures, devis, courriers, etc.)
Formulaires téléchargeables
Téléchargez nos formulaires au format PDF, DOCX ou XLSX.
Absence Mutuelle
Attestation sur l’honneur d’absence de mutuelle
Demande dispense
Formulaire de demande de dispense d’affiliation mutuelle
FAQ
Vous avez des questions ? Nous avons les réponses.
A quoi sert une attestation de non prise en charge mutuelle ?
Une attestation de non prise en charge mutuelle vous permet d’indiquer officiellement qu’un remboursement ou un service n’est pas pris en charge par votre complémentaire santé. Ce document est souvent demandé pour obtenir un remboursement d’un autre organisme ou compléter un dossier administratif.
Pourquoi fournir une attestation de non prise en charge de l’employeur ?
Elle permet de prouver, pour des démarches administratives, que votre employeur ne prend pas en charge certains frais (ex : frais médicaux, formation, déplacement) et justifier votre demande de prise en charge à un autre organisme.
Comment remplir ce formulaire ?
Renseignez toutes les informations demandées sur votre identité. Cochez la/les cases correspondant à la non prise en charge par la mutuelle et/ou l’employeur, et précisez la nature des frais concernés. N’oubliez pas de dater, signer et joindre les pièces justificatives demandées.
Quels justificatifs sont nécessaires ?
Il est conseillé de joindre une copie de votre pièce d'identité et, si possible, une preuve écrite de la non prise en charge par la mutuelle ou l’employeur (lettre officielle, courriel de refus, etc.).
Ce document a-t-il une valeur légale ?
C’est une attestation sur l’honneur : en cas de fausse déclaration, vous engagez votre responsabilité. Certains organismes peuvent aussi exiger une attestation officielle de la mutuelle ou de l’employeur en complément.
Puis-je utiliser ce formulaire pour une demande de remboursement auprès de la sécurité sociale ou de la CAF ?
Oui, si l’organisme le demande pour prouver l’absence de prise en charge par d’autres voies (mutuelle, employeur), ce formulaire peut justifier votre demande. Vérifiez dans chaque cas les exigences de l’administration concernée.
Dois-je remplir un formulaire distinct pour la mutuelle et pour l’employeur ?
Non, ce formulaire est conçu pour permettre de déclarer simultanément la non prise en charge par la mutuelle et/ou par l’employeur, selon votre situation.
Documents connexes
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